유아체능단 입단원서

지 원 구 분	연 령	5세	6세	7세
	반 명	코뿔소 반	팬 더 반	호랑이 반
	체크 란	( )	( )	( )

단원	입단 확정시 부착 해주세요. (사진)	인 적 사 항
		성 명
		생년월일		성 별	남 ㆍ 여
		주 소
보호자	단원과의 관계
	성 명
	연 락 처
	비 상 연락처	(단원과의 관계: )

기타사항	체격사항	신 장( cm ) 체 중( kg )
	특이사항 1	알레르기 음식( )
	특이사항 2
	수영경력	유 ․ 무	배운영법

위 어린이는 씩씩하고 슬기로운 시립목동청소년센터 유아체능단 단원이 되기를 희망합니다.

20   년      월      일

보 호 자 :             (서명)

시립목동청소년센터 유아체능단