붙  임

《별지 1》

접 수 번 호		-		-

2026년도 서울특별시 시민상 수상후보자 추천서

1. 종  별 : 서울특별시   ○○ 상         부문별 :   ○○ 부문

2. 후보자

소       속  :

성       명  :                        (한자)

생 년 월 일  :

주민등록번호 :

연   락   처  :  (학교/직장)

(부모님)              (본인)           ※연락 가능한 번호 입력

3. 추천사유

※ 공적사항을 100자 내외로 요약 작성

위와 같이「서울특별시시민상 운영조례」에 의하여 2026년도 서울특별시 어린이 및

청소년상 후보자를 추천합니다 (공적서 별첨)

2026년    월    일

추천자 소  속

직  위

성  명            (직인)

서울특별시장  귀하

《 별 지 2 》

접 수 번 호		-		-

수상후보자 공적조서

종 별	상			부문별		부문		사 진
성 명	(한글) (한자)	성 별			연락처		(학교) (부모님) (본인)
주 민 등 록 번 호
주 소
학 력 및 경 력
년월일	내 용
	※최근 3년(24년~26년) 이내 학력 및 경력 기재
포 상 경 력
년월일	내 용
	※최근 3년(24년~26년) 이내 포상 경력 기재(10개 이내, 초과 기재 시 미인정)
	※입력된 포상 경력은 증빙서류 별도 제출(상장 사본, 봉사활동 확인서 등) 필수, 미제출 시 미인정

※ 서식이 협소할 경우 별지 추가하여 작성

접 수 번 호		-		-

공    적    사    항

※ 줄글로 작성하되, 500자 이상 2000자 이하로 작성 (3장 이내 작성)

예시)000 학생은 본인의 꿈을 위하여, 000 활동을 주기적으로 해왔으며 ~

위와 같이 공적서를 작성 제출함.

2026년     월     일

추천자   소  속

직  위

성  명             (직인)

※ 학교장 추천일 경우 추천자 명의는 반드시 교장이며 직인을 날인하시기 바람

《 별 지 3 》

접 수 번 호		-		-

공 적 요 약 서

추천 부문	소속 및 직위	성 명 (성별, 연령)	근무기간 (수공기간)	수상경력	공적요약
	※ 학교, 학년, 반 모두 작성 (예시) 00초등학교 3학년 1반			※ 최근 3년(24년~26년) 이내 학력 및 경력 기재	※ 별지2에 줄글로 작성한 공적사항에 대한 구체적으로 요약 작성 (예시) - ㅇㅇ봉사센터에서 2년 동안 매주 토요일마다 2시간씩 할아버지, 할머니께 봉사활동을 하였음

※ “소속” 란은 학생은 추천일 현재의 학교와 학년을 표기

※ “근무기간(수공기간)”은 공적사항 해당기간을 ‘○년 ○월’의 형식으로 표기

※ “수상경력”란에는 과거 수상내용을 표기

- 예시 : ○○○ 시장(장관)표창 (2024. 3. 1.)

《 별 지 4 》

현 지 확 인 서

1. 대상자 인적사항

추천부문	소 속	직 위 (학년)	(성별,연령)	성 명	주민등록 번 호	비 고

2. 현지확인사항

주 소		수공기간	년 월 (봉사활동 기간 등)
현 지 확 인 내 용	(공적개요 등을 간단히 기술) ※최근 3년(24년~26년) 이내 학력 및 경력 기재
확 인 의 견	(공적사실에 대한 사실확인 진술)

3. 확 인 자

소 속		직 위
		직 급
연 락 처	(직장)	성 명	(인)
	(휴대폰)

※ 현지확인서는 추천서와 공적내용에 대한 사실확인을 위해 작성하는 것으로

확인자는 수상후보자 추천기관의 직원(일원)임(교장 및 기관장이 아님).
(예시)담임선생님, 기관 지도사 등

《 별 지 5 》 주민등록초본 1부.(초본 발급 기준일자는 공고일 기준 이후)

《 별 지 6 》 시민상 추천에 대한 동의서

서울특별시 시민상 추천에 대한 동의서

※ 어린이 및 청소년상 ‘대상’ 수상 시 ‘서울특별시 명예의 전당’ 후보자로 등록될 수 있습니다.

성 명 (단체명)	생년월일 (단체등록번호 등)	주 소	서울시 거주기간 (2026.2.25.까지)	개인(단체) 휴대전화

위 본인(단체)은 2026년 서울특별시 어린이 및 청소년상(시민상) 수상후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인(단체)은「서울특별시 시민상 운영 조례」의 수상을 위한 거주 요건에 해당됨을 충분히 확인합니다.

□ 확인함  □ 확인하지 않음

2. 본인(단체)은「서울특별시 시민상 운영 조례」의 제한 사유(이중시상의 금지원칙)에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.      □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 제한 사유 : 서울특별시 시민상을 수상한 지 3년이 경과되지 아니한 자

같은 해에 서울특별시 시민상 다른 분야의 상을 이미 수상하였거나 수상자로 확정된 자

3. 본인(단체)은 「서울특별시 표창 조례」의 제한 사유(붙임 참고) 및 신고 의무 사항을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.               □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 신고의무 사항 : 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우, 형사사건으로 기소된 경우, 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우, 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우, 학교폭력 ‘가해학생에 대한 조치’를 받은 경우

4. 본인(단체)은 「서울특별시 시민상 운영 조례」에 따라, ‘대상’ 수상자로 선정될 경우 「서울특별시 명예의 전당 설치 및 운영 조례」에 따른 ‘명예의 전당’ 후보자로 등록됨을 인지하고 동의합니다.

※ 서울특별시 명예의 전당은 시청역 기념공간에 공적·성명 등의 사항을 동판으로 부조하여 시민에게 공개하는 사업입니다. 서울특별시에서 부여할 수 있는 가장 큰 영예로 2년에 1회 선정합니다. 동의하지 않음을 선택하셔도 불이익은 없습니다.                                             □ 동의함  □ 동의하지 않음

2026.  .  .

수상후보자 : 성명(단체명)              (인)

서울특별시장 귀하

붙임. 추천제한 사유(참고)

※ 서울특별시 표창 조례의 추천 제한 대상에 준하여 적용함

서울특별시 시민상 추천 제한 대상

※ 해당 제한 사유의 발생 기준일 : 공고일

1. 음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 자

2. 수사 중이거나 형사사건·처분 관련

- 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체(기관)

- 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자

- 1년 미만 징역·금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만 징역·금고의 집행유예 2년 미경과자 또는 1년 이하 징역·금고의 선고유예 기간 중에 있는 자

- 3년 이내에 2회 이상 또는 200만원 이상(1회 벌금액 기준)의 벌금형을 받은 자

3.「서울특별시 시민표창 운영지침」에 따라 표창이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)

4. 관련법 위반에 따른 제외자

- 산업안전보건법 위반 등과 관련하여 산업재해 등으로 최근 3년 이내 1회 이상 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

- 공정거래관련법 위반 등과 관련하여 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 및 기관 포함)과 그 임원

- 근로기준법 위반 등과 관련하여 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불 사업주(기관장)

- 세법 위반 등과 관련하여 국세, 관세 또는 지방세 체납 중에 있는 자 또는 단체

5. 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의 야기, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있는 자 또는 단체

6. 동일한 공적으로 이미 시민상을 받은 자

7. 같은 해에 서울특별시 시민상 다른 분야의 상을 수상하였거나 수상자로 확정된 자

8. 서울특별시 어린이 및 청소년상을 수상한지 3년이 경과되지 않은 자

9. 「학교폭력예방 및 대책에 관한 법률」제17조에 따른 ‘가해학생에 대한 조치’를 받은 자

《 별 지 7 》 개인정보 제공 동의서

	시민상 관련 개인정보 제공 동의서

｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 서울특별시 시민상 수상 및 기록 확인에 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보 제공 동의 주요 사항

1. 개인정보의 수집 이용목적

㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 수상 제한사유 확인을 위한 후보자 공개 검증, 현지실사 및 공적심사

㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 공고 및 보도자료, 각종 간행물, 인터넷 게시물, 온라인 생중계 게재
※ 공개정보: 성명, 소속, 사진, 공적 내용, 수상일자 / 대상수상자는 개별 인터뷰 영상 촬영

㉢ 상패 수여 및 시민상수여확인서 발급

2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 수상 기록부는 영구, 기관별 수상 추천서 5년

3. 개인정보의 수집 내용

: 성명, 주소, 전화번호, 직장, 직장주소, 거주기간, 생년월일(사업자등록번호), 공적사실, 인물(단체)사진

상기와 같이 시민상 관련 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

2026년 ____월 ____일

	성 명		(서명)

《 별 지 8 》 학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교폭력 처분이력 부존재 서약서
성명		지원분야	예시) 어린이상/청소년상
생년월일	예시) 2012-01-01	지원부문	예시) 효행예절/봉사협동/희망성실/ 창의과학예술/글로벌리더십
소속	예시) ㅇㅇ학교/ㅇㅇ청소년센터
연락처	(추천기관) (부모님) (본인)
상기 본인은「학교폭력예방 및 대책에 관한 법률」제17조에 따른 ‘가해학생에 대한 조치’를 받은 이력이 없으므로 2026년 서울특별시 시민상(어린이 및 청소년 부문) 수상이 가능함을 확인합니다. 만약 서약 내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 수상 취소의 불이익을 감수할 것임을 서약합니다. 2026년 월 일 작성자 본인 (서명) 확인자 학부모 또는 지도자 (서명) 서 울 특 별 시 장 귀하

《 별 지 9 》 30인 이상의 개인이 추천하는 경우에 작성 양식

추  천  인

연번	추천인 성명	소속 및 직위	주 소	전화번호	서명

《 별 지 10 》 성범죄 경력 조회 확인서 1부.(청소년지도사 해당)